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在瀘州市衛(wèi)生健康委的領(lǐng)導(dǎo)下，在四川省護(hù)理質(zhì)控中心、瀘州市醫(yī)療質(zhì)量控制工作辦公室的指導(dǎo)下，在瀘州市人民醫(yī)院的大力支持下，在護(hù)理質(zhì)控中心全體專(zhuān)家的共同努力下，市護(hù)理質(zhì)控中心按計(jì)劃有序開(kāi)展工作，現(xiàn)將2024年3季度工作總結(jié)如下：

一、舉措與成效  

（一）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與指導(dǎo)工作，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全

按照2024年瀘州市護(hù)理質(zhì)量控制中心工作計(jì)劃，于2024年9月29日-30日集中對(duì)龍馬潭區(qū)、瀘縣、合江縣各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“區(qū)域交叉”、“質(zhì)控+執(zhí)法”、“多質(zhì)控中心聯(lián)合質(zhì)控”的工作模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全管理指導(dǎo)與調(diào)研工作，并針對(duì)護(hù)理核心制度培訓(xùn)與考核工作落實(shí)整改開(kāi)展“回頭看”工作。

（二）對(duì)外交流與指導(dǎo)

1.7月21-22日，瀘州市護(hù)理質(zhì)控中心主任張潤(rùn)受四川省護(hù)理質(zhì)控中心安排到廣元市四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廣元市中心醫(yī)院、廣元市第二人民醫(yī)院、廣元泰華醫(yī)院、旺蒼縣人民醫(yī)院）開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量與安全現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與調(diào)研工作。

2.瀘州市護(hù)理質(zhì)控中心主任張潤(rùn)、副主任鄭思琳于9月1日-3日前往甘孜州人民醫(yī)院、瀘定縣人民醫(yī)院、康定市人們醫(yī)院開(kāi)展工作調(diào)研。

3.9月19日護(hù)理質(zhì)控中心副主任鄭思琳受省護(hù)理質(zhì)控中心邀請(qǐng)到華西天府醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與指導(dǎo)。

（三）審核護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的填報(bào)的情況，提高數(shù)據(jù)填報(bào)準(zhǔn)確性

截止2024年9月，全市45家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在四川省護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)填報(bào)護(hù)理專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)。數(shù)據(jù)管理員對(duì)填報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，及時(shí)向填報(bào)有異常數(shù)據(jù)的8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)，并指導(dǎo)修改。主要存在問(wèn)題有：（1）有2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵理解不正確的，導(dǎo)致填寫(xiě)的數(shù)據(jù)在邏輯上存在錯(cuò)誤，如責(zé)任護(hù)士數(shù)之和的工作時(shí)間大于填寫(xiě)的本季度在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士實(shí)際上班小時(shí)數(shù)。（2）有6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未注重?cái)?shù)據(jù)之間的一致性，如占床日數(shù)與護(hù)理級(jí)別之和不相等。（3）未仔細(xì)檢查填寫(xiě)內(nèi)容，導(dǎo)致填寫(xiě)錯(cuò)誤。

（五）區(qū)縣護(hù)理質(zhì)控小組工作開(kāi)展情況

1.合江縣護(hù)理質(zhì)控中心在醫(yī)師節(jié)之際，在合江縣衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展了全縣臨床和護(hù)理技能比賽。比賽項(xiàng)目包含成人單人徒手心肺復(fù)蘇（含除顫儀）和開(kāi)放性骨折止血包扎固定，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極組隊(duì)參賽，通過(guò)此次競(jìng)賽活動(dòng)在全縣掀起學(xué)習(xí)新熱潮，做到以賽促培、以賽促練，更好地服務(wù)群眾健康。

2.納溪區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心于2024年7-8月對(duì)轄區(qū)內(nèi)21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，全面了解納溪區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量。并于2024年8月2日，在納溪區(qū)人民醫(yī)院舉辦護(hù)理管理能力提升培訓(xùn)會(huì)。

3.古藺縣護(hù)理質(zhì)控中心于7月對(duì)轄區(qū)內(nèi)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。于9月11日通過(guò)“釘釘”開(kāi)展了《護(hù)理查對(duì)制度》線(xiàn)上培訓(xùn)，旨在針對(duì)2023年年終檢查中暴露出的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在患者身份識(shí)別方面意識(shí)薄弱的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的知識(shí)普及和技能提升。

二、護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)分析

（一）護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)填報(bào)概況

此次護(hù)理質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源于2024年2季度本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加四川省護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)填報(bào)護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)。有效報(bào)送數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有45家，其中三級(jí)醫(yī)院13家，二級(jí)醫(yī)院32家（其中民營(yíng)醫(yī)院10家）。

（二）護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《2024年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》要求，護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)業(yè)的改進(jìn)目標(biāo)為“降低血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率”和“降低住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”，重點(diǎn)對(duì)以上兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)來(lái)源于全市45家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在四川省護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)填報(bào)的2024年2季度數(shù)據(jù)：

1.住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率

1.1 2024年2季度全國(guó)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率中位數(shù)為0.000%,全省中位數(shù)為0.006%，我市中位數(shù)為0.000%(0.000%，0.028%)，其中三級(jí)公立醫(yī)院全國(guó)、全省、全市中位數(shù)分別為0.006%、0.007%、0.010%；二級(jí)公立醫(yī)院全國(guó)、全省、全市中位數(shù)分別為0.000%、0.000%、0.000%；民營(yíng)醫(yī)院全國(guó)、全省、全市中位數(shù)分別為0.000%、0.014%、0.000%。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率見(jiàn)下圖（圖1、圖2）：

由圖1可知全市住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率波動(dòng)在0.000%-0.070%之間，中位數(shù)為0.000%，25%分位數(shù)為0.000%，75%分位數(shù)為0.028%。

圖2可知，本市2024年2季度住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率低于全省中位數(shù)水平，其中三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于全省中位數(shù)。

1.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者2期以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）與去年同期比

由圖3可知，2023年2季度全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率與2024年2季度均為0.000%，三級(jí)公立醫(yī)院較2023年2季度季度下降了0.004個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)較上季度下降了0.004個(gè)百分點(diǎn)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較2023年4季度下降了0.030個(gè)百分點(diǎn)。后期將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷的監(jiān)管和督查，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)。

2.血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率

2023年2季度和2024年2季度，血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率在全國(guó)、全省、全市的中位數(shù)均為0‰。

三、本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作成效及存在問(wèn)題

（一）成效

1.各區(qū)縣全面組織并開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理質(zhì)量與安全管理中的亮點(diǎn)和存在的問(wèn)題和不足，各位專(zhuān)家共同探討，提出了切實(shí)可行的解決辦法。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，不僅為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了寶貴的改進(jìn)方向，還促進(jìn)了彼此之間的學(xué)習(xí)與交流，進(jìn)一步提升了整體護(hù)理水平。

2.通過(guò)參加市外單位的指導(dǎo)與調(diào)研活動(dòng)，我們學(xué)習(xí)到了其優(yōu)秀的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)為我們后期質(zhì)控工作更好的開(kāi)展提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

（二）存在問(wèn)題

1.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未學(xué)習(xí)本次調(diào)研內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)和工具，護(hù)理人員對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、工具包的內(nèi)容不知曉。

2.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的標(biāo)準(zhǔn)和工具包學(xué)習(xí)不到位導(dǎo)致執(zhí)行存在偏差。

3.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)管理員對(duì)數(shù)據(jù)審核不到位，導(dǎo)致填報(bào)的

數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

四、下季度工作重點(diǎn)

（一）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與調(diào)研數(shù)據(jù)匯總分析

（二）向省、市提交年度考核資料

（三）對(duì)區(qū)縣護(hù)理質(zhì)控中心進(jìn)行年度考核

（四）召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控中心專(zhuān)家會(huì)議

（五）完成本年度工作總結(jié)和2025年年度工作計(jì)劃

瀘州市護(hù)理質(zhì)量控制中心

2024年10月8日