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在瀘州市衛(wèi)生健康委的領(lǐng)導(dǎo)下，在四川省護理質(zhì)控中心、瀘州市醫(yī)療質(zhì)量控制工作辦公室的指導(dǎo)下，在瀘州市人民醫(yī)院的大力支持下，在護理質(zhì)控中心全體專家的共同努力下，市護理質(zhì)控中心按計劃有序開展工作，現(xiàn)將2024年3季度工作總結(jié)如下：

一、舉措與成效  

（一）開展現(xiàn)場調(diào)研與指導(dǎo)工作，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全

按照2024年瀘州市護理質(zhì)量控制中心工作計劃，于2024年9月29日-30日集中對龍馬潭區(qū)、瀘縣、合江縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展“區(qū)域交叉”、“質(zhì)控+執(zhí)法”、“多質(zhì)控中心聯(lián)合質(zhì)控”的工作模式進行護理質(zhì)量與安全管理指導(dǎo)與調(diào)研工作，并針對護理核心制度培訓(xùn)與考核工作落實整改開展“回頭看”工作。

（二）對外交流與指導(dǎo)

1.7月21-22日，瀘州市護理質(zhì)控中心主任張潤受四川省護理質(zhì)控中心安排到廣元市四家醫(yī)療機構(gòu)（廣元市中心醫(yī)院、廣元市第二人民醫(yī)院、廣元泰華醫(yī)院、旺蒼縣人民醫(yī)院）開展護理質(zhì)量與安全現(xiàn)場指導(dǎo)與調(diào)研工作。

2.瀘州市護理質(zhì)控中心主任張潤、副主任鄭思琳于9月1日-3日前往甘孜州人民醫(yī)院、瀘定縣人民醫(yī)院、康定市人們醫(yī)院開展工作調(diào)研。

3.9月19日護理質(zhì)控中心副主任鄭思琳受省護理質(zhì)控中心邀請到華西天府醫(yī)院開展現(xiàn)場調(diào)研與指導(dǎo)。

（三）審核護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標的填報的情況，提高數(shù)據(jù)填報準確性

截止2024年9月，全市45家醫(yī)療機構(gòu)在四川省護理質(zhì)量管理平臺填報護理專業(yè)質(zhì)量控制指標。數(shù)據(jù)管理員對填報數(shù)據(jù)進行審核，及時向填報有異常數(shù)據(jù)的8家醫(yī)療機構(gòu)進行核實，并指導(dǎo)修改。主要存在問題有：（1）有2家醫(yī)療機構(gòu)對指標內(nèi)涵理解不正確的，導(dǎo)致填寫的數(shù)據(jù)在邏輯上存在錯誤，如責任護士數(shù)之和的工作時間大于填寫的本季度在崗執(zhí)業(yè)護士實際上班小時數(shù)。（2）有6家醫(yī)療機構(gòu)未注重數(shù)據(jù)之間的一致性，如占床日數(shù)與護理級別之和不相等。（3）未仔細檢查填寫內(nèi)容，導(dǎo)致填寫錯誤。

（五）區(qū)縣護理質(zhì)控小組工作開展情況

1.合江縣護理質(zhì)控中心在醫(yī)師節(jié)之際，在合江縣衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，開展了全縣臨床和護理技能比賽。比賽項目包含成人單人徒手心肺復(fù)蘇（含除顫儀）和開放性骨折止血包扎固定，各級各類醫(yī)療機構(gòu)積極組隊參賽，通過此次競賽活動在全縣掀起學(xué)習新熱潮，做到以賽促培、以賽促練，更好地服務(wù)群眾健康。

2.納溪區(qū)護理質(zhì)控中心于2024年7-8月對轄區(qū)內(nèi)21家醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理進行現(xiàn)場調(diào)研，全面了解納溪區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量。并于2024年8月2日，在納溪區(qū)人民醫(yī)院舉辦護理管理能力提升培訓(xùn)會。

3.古藺縣護理質(zhì)控中心于7月對轄區(qū)內(nèi)11家醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理進行現(xiàn)場調(diào)研。于9月11日通過“釘釘”開展了《護理查對制度》線上培訓(xùn)，旨在針對2023年年終檢查中暴露出的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在患者身份識別方面意識薄弱的問題，進行針對性的知識普及和技能提升。

二、護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標分析

（一）護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標填報概況

此次護理質(zhì)量報告數(shù)據(jù)來源于2024年2季度本市各級醫(yī)療機構(gòu)參加四川省護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺填報護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標數(shù)據(jù)。有效報送數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)有45家，其中三級醫(yī)院13家，二級醫(yī)院32家（其中民營醫(yī)院10家）。

（二）護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標數(shù)據(jù)分析

按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》要求，護理質(zhì)量專業(yè)的改進目標為“降低血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率”和“降低住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”，重點對以上兩個指標進行分析，數(shù)據(jù)來源于全市45家醫(yī)療機構(gòu)在四川省護理質(zhì)量管理平臺填報的2024年2季度數(shù)據(jù)：

1.住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率

1.1 2024年2季度全國住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率中位數(shù)為0.000%,全省中位數(shù)為0.006%，我市中位數(shù)為0.000%(0.000%，0.028%)，其中三級公立醫(yī)院全國、全省、全市中位數(shù)分別為0.006%、0.007%、0.010%；二級公立醫(yī)院全國、全省、全市中位數(shù)分別為0.000%、0.000%、0.000%；民營醫(yī)院全國、全省、全市中位數(shù)分別為0.000%、0.014%、0.000%。各級各類醫(yī)療機構(gòu)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率見下圖（圖1、圖2）：

由圖1可知全市住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率波動在0.000%-0.070%之間，中位數(shù)為0.000%，25%分位數(shù)為0.000%，75%分位數(shù)為0.028%。

圖2可知，本市2024年2季度住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率低于全省中位數(shù)水平，其中三級公立醫(yī)療機構(gòu)高于全省中位數(shù)。

1.2 各級醫(yī)療機構(gòu)住院患者2期以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）與去年同期比

由圖3可知，2023年2季度全市醫(yī)療機構(gòu)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率與2024年2季度均為0.000%，三級公立醫(yī)院較2023年2季度季度下降了0.004個百分點，二級公立醫(yī)療機構(gòu)較上季度下降了0.004個百分點，民營醫(yī)療機構(gòu)較2023年4季度下降了0.030個百分點。后期將繼續(xù)加強對住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷的監(jiān)管和督查，促進醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進。

2.血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率

2023年2季度和2024年2季度，血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率在全國、全省、全市的中位數(shù)均為0‰。

三、本專業(yè)質(zhì)控工作成效及存在問題

（一）成效

1.各區(qū)縣全面組織并開展了現(xiàn)場指導(dǎo)與調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)了各醫(yī)療機構(gòu)在護理質(zhì)量與安全管理中的亮點和存在的問題和不足，各位專家共同探討，提出了切實可行的解決辦法。通過現(xiàn)場調(diào)研，不僅為各醫(yī)療機構(gòu)提供了寶貴的改進方向，還促進了彼此之間的學(xué)習與交流，進一步提升了整體護理水平。

2.通過參加市外單位的指導(dǎo)與調(diào)研活動，我們學(xué)習到了其優(yōu)秀的實踐經(jīng)驗，這些經(jīng)驗為我們后期質(zhì)控工作更好的開展提供了寶貴的經(jīng)驗。

（二）存在問題

1.部分醫(yī)療機構(gòu)未學(xué)習本次調(diào)研內(nèi)容的標準和工具，護理人員對相關(guān)標準、工具包的內(nèi)容不知曉。

2.部分醫(yī)療機構(gòu)對本次現(xiàn)場調(diào)研的標準和工具包學(xué)習不到位導(dǎo)致執(zhí)行存在偏差。

3.部分醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)管理員對數(shù)據(jù)審核不到位，導(dǎo)致填報的

數(shù)據(jù)錯誤。

四、下季度工作重點

（一）開展現(xiàn)場指導(dǎo)與調(diào)研數(shù)據(jù)匯總分析

（二）向省、市提交年度考核資料

（三）對區(qū)縣護理質(zhì)控中心進行年度考核

（四）召開護理質(zhì)控中心專家會議

（五）完成本年度工作總結(jié)和2025年年度工作計劃

瀘州市護理質(zhì)量控制中心

2024年10月8日